Le cancer du colon

Epidémiologie des cancers colorectaux

Les cancers colorectaux représentent les cancers les plus fréquents tout sexe confondu (premier cancer chez la femme = cancer du sein, premier cancer chez l’homme = cancer de la prostate).
Il existe 33 500 nouveaux cancers colorectaux par an en France dont 35 % de cancers rectaux et 65 % de cancers coliques avec une localisation préférentielle au niveau du sigmoïde (60 %). Le nombre de décès par cancers colorectaux est de 15 à 16 000 par an.
Age moyen au diagnostic = 70 ans

La France se situe parmi les régions à risque élevé de cancers colorectaux comme le sont les autres pays d’Europe de l’Ouest, les USA et l’Australie.
Le taux d’incidence des cancers colorectaux a augmenté régulièrement jusqu’en 1990 et tend actuellement à se stabiliser.
Tout stade confondu le taux de survie à 5 ans est de 40 %.

Rappel histologique

La paroi intestinale est constituée de 4 couches :

  • la muqueuse : l’épithélium qui s’invagine pour former les glandes de
  • Lieberkühn et le chorion
  • la sous-muqueuse : tissu conjonctif riche en vaisseaux
  • la musculeuse : couche circulaire interne et couche longitudinale externe
  • la sous-séreuse et la séreuse

Lésion précancéreuse

Registre de la Côte d’Or :

  • 80 % des cancers contiennent des reliquats adénomateux
  • 20 % des cancers se développent de novo
  • lésion précancéreuse : ADENOME = tumeur épithéliale bénigne comportant des degrés variables de dysplasie.

Filiation adénome-cancer :

  1. Observations épidémiologiques et cliniques

Haute prévalence des adénomes = Haute prévalence des cancers
Répartition colorectale des adénomes se superpose à celle des cancers
Survenue des adénomes précède de 9 ans la survenue des cancers
Foyers carcinomateux retrouvés dans les adénomes
Risque de survenue d’un cancer est lié au nombre d’adénomes
Le dépistage des adénomes et leur exérèse diminue l’incidence du cancer

  1. Altérations génétiques
    Critères morphologiques d’un adénome influençant le risque de survenue de cancer :

taille :

le risque de cancer est ×6.6 chez les sujets porteurs d’un adénome > 1 cm signes de dégénérescence dans 0.3 % adénome < 1 cm, 28 % adénomes > 2 cm
25 % des adénomes ayant atteint 1cm deviendront des cancers
composante villeuse
adénome villeux pur : 40 % de cancérisation
adénome tubulo-villeux : 20 % de cancérisation
degré de dysplasie
dysplasie de degré croissant (légère, moyenne et sévère)
anomalies architecturales (adossement)
anomalies nucléaires (anisocaryose, stratification, mitoses)
anomalie cytoplasmique (perte de la mucosécrétion)
intervalle de temps moyen entre la découverte d’un adénome et le cancer = 9 ans.
effraction de la membrane basale et invasion du chorion.
adénomes plans (dysplasie sévère survient rapidement).
buy alprazolam no prescription
Définition des sujets à risque

Risque très élevé : cancers héréditaires autosomiques

polypose adénomateuse familiale < 1 % des cancers colorectaux
Cancers colorectaux héréditaires sans polypose = Syndrome de Lynch (= HNPCC : hereditary non polyposis colon cancer) =1-5% des cancers colorectaux. Pour faire le diagnostic de ce syndrome il faut 3 critères :
Au moins 3 sujets dans une famille sont atteints d’un cancer colorectal dont l’un uni aux deux autres par un lien du premier degré.
Chez un des malades, le diagnostic est porté avant 50 ans.
Deux générations successives sont atteintes.
Surveillance de ces patients : pour les PAF = rectosigmoïdoscopie annuelle de la puberté à l’âge de 40 ans ; pour les HNPCC = coloscopie tous les 2 ans dès l’age de 25 ans, examen gynéco avec écho endovaginale annuel après 30 ans.

Risque élevé

Parents du 1er degré de sujets atteints d’un cancer colorectal risque ×2
ATCD familial d’adénome colorectal > 1 cm ×2
ATCD personnel de cancer colorectal ×2
Rectocolite ulcérohémorragique ×14.8 pancolite ×2.8
Maladie de Crohn controversé
Cancers de l’ovaire, du corps utérin et du sein ×2
Surveillance de ces patients à risque élevé = coloscopie de dépistage chez tout apparenté du premier degré d’un malade atteint de cancer colorectal avant 60 ans puis tous les 5 ans. Si antécédent personnel d’adénomes > 1 cm ou à contingent villeux = coloscopie à 3 ans puis 5 ans après.

Formes macroscopiques : aspects endoscopiques

Siège des cancers colo-rectaux

  • 50 % rectosigmoïde
  • 5 % caecum
  • 15 % colon ascendant et angle colique droit
  • 13 % colon descendant et angle colique gauche
  • 8 % colon transverse
  • dans 2-5 %, il existe une seconde localisation colique.

Taille

  • 50 mm en moyenne

Aspect

  • ulcéro-infiltrante
  • ulcéro-végétante avec un gros bourrelet tumoral en périphérie
    végétante pure rare
  • linite colique
  • Variation en fonction du siège
  • colon droit : tumeur volumineuse, bourgeonnante peu ulcérée
  • colon transverse, descendant et sigmoide : tumeur circonférentielle en virole,
  • sténosant, peu végétante mais très infiltrante

Complications

  • sténose, perforation
  • polypes associés

Formes histologiques

Adénocarcinome (= forme commune)

80 % adénocarcinome lieberkühnien en fonction de degré de ressemblance avec les glandes de lieberkuhn de la muqueuse colique normale, évaluation du degré de différenciation.
10 % adénocarcinome mucineux ou colloïde muqueux : plages étendues de mucus.

Formes histologiques particulières

  • carcinome en bague à chaton
  • carcinome épidermoïde
  • carcinome adénosquameux
  • carcinome à petites cellules
  • tumeur maligne indifférenciée
  • cancer anal : carcinome épidermoïde

Apport de l’anatomopathologie

Diagnostic positif ++++

Examen d’une biopsie colique : (Il faut 3 niveaux de coupes et des colorations HES et PAS)

un adénome :

taille

caractère sessile ou pédiculé

type

degré de dysplasie

état de l’axe du polype et de la base d’implantation
un cancer :

type

degré de différenciation

mucosécrétion

infiltration

Examen macroscopique d’une pièce opératoire

pièce fraîche ou fixée

taille de la pièce opératoire : longueur et circonférence

taille de la tumeur : hauteur, largeur, épaisseur

distance de la tumeur par rapport aux limites d’exérèse

aspect macroscopique de la tumeur : bourgeonnant, ulcérant, infiltrant, plan

recherche de lésions associées : adénomes, ulcération, perforation, colite inflammatoire, diverticules…
prélèvements ganglionnaires : 8 gg minimum.
Examen histologique d’une pièce opératoire

type histologique selon la classification de l’organisation mondiale de la santé (OMS)
adénocarcinome avec le degré de différenciation
carcinome colloïde muqueux (> 50 % de composante colloïde)
degré d’infiltration pariétale
état des limites de résection chirurgicale : longitudinales et circonférentielles
extension ganglionnaire : nombre de ganglions examinés, siège, aspect
envahissement vasculaire
engainement tumoral périnerveux
lésions associées : polypose, adénomes, diverticules, colite inflammatoire (RCH, Crohn)

Facteurs histopronostiques

Niveau d’invasion de la tumeur dans la paroi
Extension ganglionnaire
Caractère complet ou non de l’exérèse chirurgicale